DAMP – Défice de Atenção associada a Perturbação Específica da Coordenação Motora

Défice na atenção, no controlo motor e na percepção (DAMP): breve reflexão epistemológica

O conceito de DAMP(1) foi proposto à comunidade científica, em meados da década de 80, pelo insigne neuropsiquiatra sueco Christopher Gillberg. Trata-se, de um ponto de vista formal e nosológico, de uma síndrome (conjunto coerente de sintomas e sinais com causas diferentes), já que pode ter diversas etiologias (causas). Grosseiramente, o DAMP(1)corresponde à associação de uma perturbação da atenção, a dificuldades no controlo motor (sobreponíveis aos descritos para a Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora) e a problemas da percepção visual.

O primeiro critério de diagnóstico de DAMP está relacionado com o défice de atenção (ou desatenção ou falta de atenção), expresso, no tempo presente, pelos critérios de desatenção constantes no DSM-5(2), designadamente os plasmados nos quadros das Perturbações de Hiperactividade com Défice de Atenção.

O segundo critério diagnóstico está relacionado com uma perturbação no controlo motor. Basicamente, esta disfunção, cujo diagnóstico exige um rigoroso exame neurológico e neurodesenvolvimental, corresponde a uma alteração quantitativa (atrasos significativos na aquisição das competências motoras) ou qualitativa (inépcia, desajeitamento ou falta de destreza na execução de movimentos) dos desempenhos motores.

O terceiro critério diagnóstico está relacionado com uma perturbação da percepção (visual, sobretudo, mas, também, auditiva e outras). Para a formulação deste diagnóstico, torna-se necessário administrar testes de desenvolvimento específicos e muito complexos. Notam-se problemas nos desempenhos cognitivos não-verbais (isto é, nos desempenhos cognitivos não influenciados pela linguagem, como a realização de um quebra-cabeças após prévia demonstração pelo examinador). As crianças com perturbações da percepção visual têm sérias dificuldades em executar tarefas que exijam competências vísuo-espaciais, como o completar figuras, o reproduzir padrões com cubos de madeira, o realizar quebra-cabeças ou o reproduzir construções a partir de modelos tridimensionais (reais) ou bidimensionais (desenhos ou fotografias, por exemplo). Como dito, poderão ser notadas, também, perturbações na percepção auditiva e táctil, embora os problemas perceptivos visuais sejam os mais relevantes. Por vezes, torna-se difícil saber se determinada incapacidade está relacionada com disfunções na coordenação motora ou com disfunções na percepção visual ou com ambas.

Relativamente à motricidade, existem três áreas ou níveis diferentes na espécie humana: a motricidade grosseira, comum à maioria dos vertebrados, logo não específica da espécie humana (o homem não apresenta, se comparado com outros primatas, um desempenho particularmente proficiente neste domínio); a motricidade fina (coordenação olho-mão; destreza para manipular objectos; …), possibilitada por uma grande especialização na preensão, designadamente por uma extraordinária aptidão para a oponência do polegar ao indicador, o que determina uma capacidade que é específica da espécie humana; e, por último, um conjunto de desempenhos filogeneticamente mais recente (desde há menos de 150.000 anos): a programação motora verbal, absolutamente específica da espécie humana e quase sempre esquecida quando se fala da diferenciação funcional da motricidade nos hominídeos.

Como consequência, quando existe uma perturbação da motricidade, poderemos esperar dificuldades ou limitações em qualquer uma das três áreas citadas: motricidade grosseira, motricidade fina e programação motora verbal. Geralmente, quando utilizamos o DSM-5 ou o CIM-10 como quadros de referência nosológica, para as limitações encontradas na motricidade grosseira e na motricidade fina formulamos o diagnóstico de Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora; para os problemas encontrados na programação motora verbal, evocamos o diagnóstico de Perturbação do Som da Fala. Se as dificuldades na motricidade se associarem a défice de atenção (situação de co-morbilidade para o DSM-5/CIM-10(3)), poderemos, em alternativa, evocar o diagnóstico “off-label” de DAMP, como dito, proposto por Christopher Gillberg, especificando, sempre, quais as áreas da motricidade qualitativa e quantitativamente afectadas.

Relativamente ao Défice de Atenção, o DSM-5 propõe que o mesmo esteja sempre associado a hiperactividade/impulsividade, embora em apresentações diversas. No tipo predominantemente Défice de Atenção e no tipo SOE (sem outra especificação, logo atípico), o Défice de Atenção adquire ou poderá adquirir um grande relevo clínico, mas terão de estar presentes, obrigatoriamente, critérios de hiperactividade/impulsividade. Miguel Palha (discussões clínicas não publicadas), numa abordagem de base empírica, baseada na sua casuística, defende que o Défice de Atenção, definido pelos critérios propostos no DSM-5 neste particular, poderá ser uma entidade clínica autónoma e receber a designação de Défice de Atenção ou, mesmo, de Défice de Atenção não sindromático. Muitos outros especialistas pensam de igual modo e no processo de elaboração do DSM-5 houve muita discussão e controvérsia a este respeito, embora tenha prevalecido, na versão final, a opção de se associar invariavelmente o Défice de Atenção à Hiperactividade/Impulsividade. Curiosamente, na versão CID-11 Beta Draft, ainda que provisoriamente, está contemplada a hipótese de haver uma forma isolada de Défice de Atenção, sem associação sindromática à Hiperactividade/Impulsividade.

No quadro de referências do DSM-5, o DAMP, basicamente, corresponde à co-morbilidade de uma Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA), predominantemente Défice de Atenção (ou a uma PHDA-SOE), e de uma Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora. Ficarão por enquadrar as dificuldades na percepção, não categorizadas sindromaticamente neste sistema classificativo (DSM-5), mas de dimensão significativa, segundo C. Gillberg(1). Não há, por conseguinte, uma correspondência estrita e adequada entre estas duas posições epistemológicas.

No que diz respeito à percepção, tudo é nosológica e nosograficamente mais confuso, dado que se trata de uma área inequivocamente cognitiva. Consequentemente, as dificuldades encontradas na percepção estão no continuumnosológico do Défice Cognitivo, que é o primeiro dos critérios classificativos da Perturbação do Desenvolvimento Intelectual. Estamos, pois, perante uma situação de continuidade nosológica muito significativa e clinicamente muito complexa. Por outras palavras, se os problemas de percepção identificados não se circunscreverem estritamente a esta área e se estenderem ao processamento cognitivo, estaremos, então, perante uma perturbação cognitiva mais complicada e não explicável pelas limitações motoras. Adicionalmente, se os problemas estritos da percepção, mormente visual, não se acompanharem de perturbações na linguagem, os mesmos poderão ser, com efeito, atribuídos, pelo menos em parte, às dificuldades vísuo-espaciais decorrentes das limitações na motricidade. Mas se, concomitantemente, for identificada uma perturbação na área da linguagem, ocorrência relativamente comum, estaremos perante uma de duas situações: ou uma co-morbilidade de DAMP e Perturbação da Linguagem (no DSM-5, teríamos de formular, em co-morbilidade, os diagnósticos de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, tipo predominantemente Défice de Atenção; Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora; e Perturbação da Linguagem); ou uma Perturbação do Desenvolvimento Intelectual. Este diagnóstico diferencial reveste-se de uma enorme dificuldade clínica, já que as respectivas limitações e características neurodesenvolvimentais e comportamentais são sobreponíveis (no processo de análise neurodesenvolvimental, há uma grande sobreposição de comportamentos disfuncionais nas áreas da motricidade, da cognição, da linguagem, …). Com Miguel Palha (discussões clínicas não publicadas), só após um período de adequada intervenção (farmacológica, educativa, social, …) se poderá perceber qual das duas situações corresponderá ao diagnóstico em concreto: se houver uma convergência das funções cognitivas e linguísticas com a mediana de iguais funções na população da mesma idade, estaremos perante uma co-morbilidade de DAMP com Perturbação da Linguagem; se for descrita uma divergência das funções cognitivas e linguísticas com a mediana de iguais funções na população da mesma idade, estaremos perante uma Perturbação do Desenvolvimento Intelectual.

No que se refere à relação nosológica entre DAMP e as Perturbações do Espectro do Autismo (PEA), há dois aspectos clínicos a considerar: o diagnóstico diferencial e a co-morbilidade. Quanto ao diagnóstico diferencial, o processo está muito simplificado com o DSM-5 (e também com a versão CID-11 Beta Draft(4)), já que as PEA correspondem à associação sindromática de dificuldades significativas na socialização e na reciprocidade social associadas a comportamentos repetitivos e/ou restritos disfuncionais. Por conseguinte, não há qualquer sobreposição, continuidade ou contiguidade de critérios classificativos entre DAMP e PEA. Novamente com Miguel Palha (discussões clínicas não publicadas), de um ponto de vista fenomenológico, as dificuldades de interacção social observadas amiúde no DAMP não se devem, estruturalmente, a graves dificuldades na intencionalidade comunicativa, mas antes a comportamentos contextuais e reactivos induzidos pela estigmatização negativa por parte de terceiros: trata-se, por outras palavras, de um isolamento egodistónico, como resposta a uma verberação por outrem, designadamente pelos seus pares. No caso das PEA, os problemas de socialização estão relacionados com uma intencionalidade comunicativa pobre, de natureza egossintónica, ou seja, prazerosa, ou ao desconhecimento do funcionamento emocional e cognitivo do outro, situações não verificadas, fenomenologicamente, no DAMP, excepto em casos de co-morbilidade com as PEA. Quando, nas PEA, são identificados desempenhos disfuncionais na motricidade, na percepção, na linguagem, na cognição, na aprendizagem ou em outras áreas do neurodesenvolvimento, há que formular diagnósticos em co-morbilidade com outras entidades clínicas.

O diagnóstico de DAMP, se mera associação de desajeitamento motor a Défice de Atenção, é muito conveniente na prática clínica pediátrica, já que é observada muito frequentemente. Fica por explicar melhor a componente percepção, que, em nosso entender, deveria ser expurgada do DAMP (não conseguimos compreender a consistência ou robustez nosológica e nosográfica desta variável).

No futuro, mais uma vez com Miguel Palha (discussões clínicas não publicadas), mas também com Christopher Gillberg (discussões científicas não publicadas), dado que o fenómeno da co-morbilidade na clínica do neurodesenvolvimento é a regra, mais do que formular diagnósticos sindromáticos clássicos (PDI, PHDA, PEA, …), uma boa abordagem epistemológica poderá corresponder à caracterização ou descrição dos funcionamentos dos sujeitos nas grandes áreas neurodesenvolvimentais e comportamentais, com o recurso à construção de uma completo e complexo Perfil do Neurodesenvolvimento e do Comportamento (ferramenta introduzida, ao seu mais elevado nível, pela escola de neurodesenvolvimento do Centro de Desenvolvimento Infantil Diferenças, Lisboa) e, deste modo, enumerar os desempenhos adequados e problemáticos de cada sujeito em estudo (que poderá, apresentar, por exemplo, capacidades ou limitações significativas nas áreas da motricidade fina, da motricidade grosseira, da cognição não-verbal, da matemática, etc, …). A intervenção, bem supremo da clínica de neurodesenvolvimento, estará naturalmente indexada às capacidades/dificuldades identificadas nas áreas apontadas e não aos critérios de inclusão da(s) síndrome(s) diagnosticada(s).

(1) Deficits in attention, motor control and perception: a brief review, Gillberg C.; Arch Dis Child 2003, 88: 904-910
(2) American Psychiatric Association (2014) “Perturbações do Neurodesenvolvimento”, in DSM – 5, Lisboa: Climepsi Editores, páginas 35-102.
(3) ICD-10 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).
(4) Sítio electrónico da OMS

Agradecimento a Miguel Palha pela leitura crítica deste texto e pelas sugestões propostas.

Por
Francisca de Castro Palha
Interna de Pediatria do Centro Hospitalar de Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria)
Vogal da Direcção da Associação Portuguesa de Portadores de Trissomia 21

 

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