Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) tem sido tema recorrente para muitas controvérsias, ampliadas e difundidas pelos mais variados canais desde as reportagens na TV a artigos nas redes sociais. Este fluxo de informação, muitas vezes em contracorrente, pode ser bastante penoso para as famílias pelo que decidi escrever este artigo apresentando, de forma sucinta, alguma da informação mais importante à luz do que se conhece actualmente e do que é a minha experiência.

Os motivos da discussão em torno da PHDA são diversos. Há aqueles que questionam a própria perturbação e que dizem ter sido uma “doença inventada”, que não existia antes da década de 90. No entanto, isso não corresponde à verdade uma vez que já se conhecem relatos médicos bastante antigos com descrições de comportamentos semelhantes aos que actualmente preenchem critérios para diagnosticar esta condição. Até mesmo antes de aparecer o DSM – o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria, onde encontramos os critérios de diagnóstico detalhados.

Não existe actualmente nenhum marcador biológico (análises ou outro qualquer exame complementar) para a PHDA, sendo o seu diagnóstico baseado exclusivamente em critérios comportamentais nomeadamente os que dizem respeito a hiperactividade (excesso de actividade motora), impulsividade e/ou desatenção (ou défice de atenção).

Para o diagnóstico é necessário, primeiro que tudo, fazer uma história clínica exaustiva junto dos pais (ou prestadores de cuidados) e depois recorrer a outras fontes de informação, tais como os professores avaliando o impacto dos comportamentos da criança nos restantes contextos, ao longo do tempo.

Na consulta o médico rastreia outras causas físicas para os sinais e sintomas apresentados, como por exemplo, o hipertiroidismo ou os défices sensoriais. Avalia também eventuais factores de risco como o baixo peso, a prematuridade, a exposição a toxinas…; outro tipo de variáveis ligadas ao contexto social, familiar e académico (como práticas educativas ineficazes ou disfunções familiares) são também de se ter em conta em virtude de poderem agravar o quadro de sintomas.

Convém realçar que estamos a falar de uma perturbação com uma apresentação heterogénea e de etiologia multifactorial que, muitas vezes, não aprece isolada. É frequente em co-morbilidade (ou seja, em coexistência) com outras perturbações do neurodesenvolvimento (como por exemplo: as dificuldades de aprendizagem, a perturbação da linguagem, etc.) o que pode trazer ainda mais compromisso ao nível pessoal, social e académico. Facilmente se percebe que o diagnóstico é uma tarefa exigente e que deve ser feita por alguém com experiência na área e aguçado “olho clínico”.

Segundo o DSM 5, a versão mais recente deste manual e publicada em Maio de 2013, os questionários de prevalência sugerem que a PHDA ocorre, em cerca de 5% nas crianças e em cerca de 2,5% nos adultos. É bastante mais frequente no género masculino.

Estes números são indicadores de que se trata de uma condição muito frequente mas, apesar disso, tem-se debatido também a questão de um eventual sobrediagnóstico desta perturbação, que parece ter ganho um grande destaque em virtude do maior número de casos diagnosticados.

Contudo, todo este enfoque dado à PHDA nos últimos anos tem também aspectos positivos, como sendo o facto de toda a comunidade educativa estar mais alerta para este tipo de dificuldades, o que pode ajudar a explicar o aumento de casos diagnosticados.

Por outro lado, as crianças em idade escolar estão desde cedo sujeitas a uma pressão quer ao nível comportamental quer ao nível do rendimento académico, contribuindo assim para haver uma maior visibilidade dos casos ao expor as suas fragilidades (actualmente não é aceitável que uma criança desista da escola precocemente, como aconteceu no passado).

Assim, independentemente de todas as diferenças de opiniões no que diz respeito à própria perturbação, sua etiologia e diagnóstico, convém não nos esquecermos que os dramas que as famílias enfrentam começam muito antes da confirmação (ou não) do diagnóstico de PHDA. As dificuldades na gestão do comportamento, muitas vezes associadas a dificuldades académicas e/ou sociais, obriga os pais a questionarem-se sobre o seu papel e a pedir ajuda especializada. São facilmente julgados pela comunidade que, com afirmações baseadas no senso comum, rapidamente lhes atribui as culpas, atirando para o ar comentários que em nada ajudam a diminuir as suas ansiedades e angústias.

As crianças são frequentemente chamadas à atenção e vistas como “mal-educadas”, “conflituosas” e desenvolvem ansiedade, baixa auto-estima, desmotivação na escola, etc. estando por isso mais vulneráveis a comportamentos de risco e exclusão social.

A medicação utilizada nesta perturbação para combater o défice de atenção, parece ser o corolário de todas as controvérsias relacionadas com a PHDA.

Apesar da medicina baseada na evidência ser claramente favorável à prescrição de medicação perante o diagnóstico de PHDA, esta está longe de ser consensual na comunidade em geral. A opção dos pais darem ou não a medicação prescrita é facilmente posta em causa, gerando dúvidas e ansiedades.

Na minha opinião e no que tem sido a minha experiência, a medicação tem sido um aliado muito importante no meu trabalho com crianças e jovens com PHDA, principalmente nas situações onde já existe um grande impacto negativo nas relações interpessoais e/ou no rendimento académico. Juntamente com apoio psicológico e/ou intervenção psicopedagógica individualizada, torna-se mais fácil quebrar com os ciclos viciosos de insucesso escolar e baixa auto-estima que, grande parte das vezes, acompanham a perturbação. Gradualmente, as crianças vão adquirir ou melhorar os seus mecanismos de auto-regulação de forma a combater as dificuldades inerentes a esta perturbação.

Observam-se melhorias no relacionamento interpessoal, quer com adultos quer com os pares, estando a criança mais disponível e mais tolerante para as interacções.

A par de tudo isto pode ser necessário introduzir algumas estratégias na sala de aula de forma a melhorar os períodos de atenção/concentração e optimizar comportamentos em contexto escolar. O trabalho com os pais reveste-se também de particular importância ajudando-os a perceber melhor as características da PHDA e quais as estratégias de gestão de comportamento mais adequadas.

A vigilância médica e a partilha de informações frequentes com o médico permite, na maior parte dos casos, adequar as dosagens para optimizar a atenção do aluno e obviar ou minimizar os seus efeitos secundários bem como decidir a duração do tratamento (pode ser num determinado período de tempo ou mais continuado).

À semelhança do que acontece em todas as outras perturbações do neurodesenvolvimento, na nossa Equipa, defendemos uma intervenção articulada entre os diferentes agentes com vista a promover o sucesso educativo, social e académico da criança/jovem. Apostamos sempre na dinamização de acções de sensibilização e informação em busca do ideal da discriminação positiva das pessoas com Diferenças.

Dra. Daniela Santos
Psicóloga Educacional

 

Ainda a propósito do Défice de Atenção

O Défice de Atenção, insuficiente valorizado pelos clínicos, pediatras incluídos, é altamente prevalente na população pediátrica e poderá interferir com a qualidade do funcionamento social, escolar ou ocupacional. Um bom exemplo corresponde ao neurodesenvolvimento das funções cognitivas superiores, como são, de forma paradigmática, as funções filogeneticamente muito recentes, como a linguagem, a cognição verbal e a aprendizagem da leitura, que necessitam de intensa mediação por parte de terceiros, desiderato inatingível se estiver presente um significativo Défice de Atenção (conversas clínicas com Miguel Palha, não publicadas).

De acordo com o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), o Défice de Atenção não corresponde a uma entidade nosológica autónoma, mas, tão-somente, a uma das componentes da Perturbação de Hiperactividade/Défice de Atenção, a par da Hiperactividade e da Impulsividade. Por outras palavras, e de acordo com o DSM-5, os clínicos não poderão formular de forma estrita, isolada, o diagnóstico de Défice de Atenção; terão, isso sim, se plausível, de evocar o diagnóstico de Perturbação de Hiperactividade/Défice de Atenção de apresentação predominantemente de desatenção (código 314.00) ou, em alternativa, de Perturbação de Hiperactividade/Défice de Atenção não especificada (código 314:01), tratando-se esta última entidade, como precisa o DSM-5, de uma categoria que se aplica a apresentações nas quais os sintomas característicos de Perturbação de Hiperactividade/Défice de Atenção, que causam incapacidade clinicamente significativa no funcionamento social ocupacional ou noutras áreas importantes do funcionamento, predominam, mas não preenchem todos os critérios para Perturbação de Hiperactividade/Défice de Atenção ou qualquer outras das perturbações da classe diagnóstica das perturbações do neurodesenvolvimento.

A taxonomia nosológica proposta pelo DSM-5, aparentemente secundada pela versão ICD-11 Beta Draft, actualmente em consulta pública no sítio electrónico da Organização Mundial de Saúde, gera grandes dificuldades clínicas, uma vez que, para muitos especialistas (Núcleo de Estudos da Perturbação de Hiperactividade/Défice de Atenção da Rede Diferenças, actas não publicadas), o Défice de Atenção corresponde a uma entidade que poderá ocorrer de uma forma isolada, sem quaisquer manifestações de Hiperactividade ou Impulsividade associadas. Acresce a este facto que, em muitos casos de Défice de Atenção isolado, sobretudo em adolescentes do sexo feminino, se torna contraproducente, para não dizer desprestigiante para o clínico, mesmo depois de uma adequada explicação, formular o diagnóstico de Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, já que não foram referidas ou descritas quaisquer manifestações de Hiperactividade ou de Impulsividade (estas adolescentes são, não raramente, apáticas …). Oxalá no futuro DSM-6 se corrija, nesta matéria, o posicionamento epistemológico vigente nos sistemas classificativos actuais, de forma a ser contemplado o Défice de Atenção como entidade nosológica autónoma.

(1) American Psychiatric Association (2014) “Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção”, in DSM – 5, Lisboa: Climepsi Editores, páginas 69-77.

Dra. Maria João Palha (Agosto de 2016)
Interna de Pediatria do Centro Hospitalar de Lisboa Norte

 

PHDA no Adulto

A  Perturbação de  Défice de Atenção e Hiperactividade (PDAH) é a perturbação do neurodesenvolvimento mais frequente e, naturalmente, uma das que suscita mais dúvidas e reflexões sobre como evoluirá e se apresentará na idade adulta.

Como condição crónica que é, embora seja diagnosticada geralmente na infância, perdura ao longo da vida, até à idade adulta, com diferentes formas de apresentação que vão variando com o envelhecer.

A prevalência varia consoante os estudos efectuados, mas estima-se entre os 4 a 12% na população em geral. É mais frequente no sexo masculino (cerca de seis vezes); a apresentação desatenta é mais frequente no sexo feminino e muitas vezes também mais difícil de diagnosticar, por ter uma apresentação clínica mais “subtil”, uma vez que são crianças que não perturbam nem as aulas nem o ambiente familiar ou a interacção com os pares.

A PDAH é uma perturbação de origem neurológica, em que existem comprovadamente alterações ao nível da actividade do lobo frontal assim como uma delecção do neurotransmissor dopaminérgico.

Ao nível das sinapses cerebrais, o complexo processo de produção, libertação e recaptação dos neurotransmissores também se encontra alterado; para esta disfunção cerebral contribuem ainda factores genéticos e ambientais.

O diagnóstico da PDAH é baseado em critérios clínicos, sendo o sistema classificativo mais utilizado entre nós o DSM (já na 5ª versão – DSM 5).

É exactamente o impacto que a situação tem na vida da criança, transversalmente em  diferentes contextos (escola, família, amigos) que vai determinar a orientação clínica, a necessidade do programa de intervenção e de medicação.

Para o diagnóstico da perturbação podem estar presentes de sinais/sintomas de desatenção e hiperactividade, só hiperactividade e impulsividade,  desatenção isolada ou estarem todos presentes.

Em Janeiro do ano corrente foi publicado um artigo muito interessante sobre esta problemática intitulado “Optimal management of ADHD  in older adults”; nesta revisão foi feita uma pesquisa nas bases de dados Medline/Pubmed e PsycINFO de estudos respeitando a PDAH em adultos com 50 anos ou mais.

Assim podemos encontrar no referido artigo as seguintes reflexões:

“PDAH persiste com o avançar da idade em muitos doentes – pelo menos 2/3 dos doentes diagnosticados na infância, mas a prevalência de doentes que preenche os critérios de diagnóstico com mais de 50 anos permanece desconhecida.

Num estudo epidemiológico de Kessler et al, a prevalência em adultos foi estimada em 4,4%, mas este estudo não incluía adultos com mais de 44 anos.

Tem-se verificado um aumento do número de adultos com 50 anos ou mais que procuram avaliação para PDAH pela primeira vez, o que reflecte o impacto que a situação tem na vida corrente das pessoas e a necessidade de procura de ajuda.

Há alguns factores que contribuem para o desconhecimento real da prevalência da PDAH em idade adulta.

Alguns autores discutem o impacto de uma esperança média de vida inferior nos doentes com PDAH devido a maiores taxas de acidentes, abuso de substâncias, perturbações emocionais e outros problemas de saúde, o que pode resultar numa diminuição das pessoas com PDAH com o avançar da idade. Outro factor implicado poderá ser a falta de critérios de diagnóstico apropriados para a idade adulta. A utilização dos critérios de DSM pode subestimar a prevalência de adultos com PDAH e a existência de múltiplas co-morbilidades médicas tornam mais complexo o diagnóstico diferencial (ex. demência, problemas do sonos, dor crónica).

Os sintomas principais da PDAH são o défice de atenção, a impulsividade e a hiperactividade persistentes. Contudo a apresentação pode variar ao longo do tempo e os sintomas de hiperactividade e impulsividade da infância frequentemente diminuem com a idade, enquanto sintomas de défice de atenção frequentemente permanecem inalterados.

A hiperactividade motora infantil é frequentemente substituída por uma hiperactividade “interna” com incapacidade de relaxar ou permanecer sentado durante longos períodos. A alteração na expressão dos sintomas ao longo da idade pode contribuir para o não preenchimento dos critérios, apesar de permanecer uma disfunção significativa. Para além dos sintomas principais existe uma correlação forte com perturbações emocionais.

A disfunção associada a PDAH na infância e adolescência é reconhecida a nível académico, ocupacional e de funcionamento social. Num estudo em adultos com mais de 50 anos com PDAH, estes parecem estar mais vezes solteiros e menos frequentemente a trabalhar e ter menor qualidade de vida do que os elementos controlo, apesar de o nível educacional neste estudo ser semelhante.

Existe uma falta de estudos relativamente à terapêutica farmacológica nesta idade, quando a poli terapêutica e as interacções farmacológicas são mais prevalentes – uma solução poderá ser utilizar  as mesmas guidelines mas começar com doses mais baixas.

Em todas as idades a PDAH está associada a co-morbilidade psiquiátrica, principalmente com início na infância e adolescência, o que pode ter um impacto negativo no tratamento.

Um estudo recente de Rasmussen et al, sugere que viver mais tempo sem receber tratamento com estimulante pode levar a um aumento das co-morbilidades psiquiátricas (sintomas depressivos e ansiedade, bem com uma auto-estima e sentido de autodomínio significativamente inferiores).”

É de facto muito importante que a PDAH seja encarada com seriedade, o diagnóstico seja feito atempadamente e o tratamento instituído; só assim se poderão evitar os efeitos nefastos ao longo da vida que a perturbação vai deixando.

Dra. Manuela Batista
Pediatra do Desenvolvimento

 

Suplementação com ácidos gordos polinsaturados Ω-3 na perturbação de défice de atenção / hiperatividade (PDAH)

A PDAH é uma perturbação do neurodesenvolvimento de etiologia multifatorial, com heritabilidade calculada elevada de cerca de 76%, para a qual contribuem também fatores ambientais que têm sido amplamente investigados.

Crianças com PDAH têm níveis inferiores de ácidos gordos Ω-3, segundo estudos meta-analíticos datados de 2014, desconhecendo-se no entanto as razões para tal facto, colocando-se como hipóteses um aporte insuficiente ou uma alteração no metabolismo destes ácidos gordos.

Os ácidos gordos Ω-3 ocorrem naturalmente em peixes como o salmão, atum branco, arenque, cavala e sardinha. Os ácidos gordos Ω-6 estão presentes em vários óleos vegetais, frutos secos, lacticínios, entre outros alimentos. A dieta ideal incluiria uma proporção ótima de Ω-3 e Ω-6, que não está presente nas dietas cada vez mais ocidentalizadas, relativamente mais pobres em Ω-3.

A suplementação com Ω-3 em crianças com PDAH parece ter um efeito benéfico ligeiro estatisticamente significativo nos sintomas de PDAH (com uma magnitude de efeito de 0,26 desvio-padrão) e noutros outcomes como na labilidade emocional, comportamentos de oposição, memória de trabalho, pelo menos em subgrupos de pacientes. Desconhece-se no entanto, se são apenas as crianças com níveis basais baixos destes ácidos gordos que beneficiam desta suplementação. Parece também que a dose de ácido eicospentaenóico (EPA – um dos ácidos gordos Ω-3 existentes) se correlaciona melhor com o efeito da suplementação com Ω-3, embora o ácido docosaexaenóico (DHA) pareça também ser eficaz.

Dada a pequena magnitude do efeito da suplementação com Ω-3 nos estudos realizados até à atualidade, esta não deve ser recomendada como alternativa à terapêutica farmacológica (com efeito até 3 vezes superior, dependendo do fármaco utilizado) e intervenção comportamental cuja eficácia tem sido empiricamente demonstrada.

Esta suplementação, pode sim ser encarada como um tratamento complementar (a adicionar à terapêutica farmacológica e intervenção comportamental), dado o seu efeito comprovado, a sua segurança e ausência de reações adversas. Pode também ser utilizado se a família recusar outras intervenções, devendo no entanto explicar-se que o efeito modesto não é comparável. Alguns estudos sugerem também que poderá permitir uma redução das doses dos estimulantes utilizados, o que necessita de ser confirmado por estudos com amostras de maior dimensão.

Dr. Artur Sousa
Pediatra do Neurodesenvolvimento

 

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