Ainda a propósito da terapêutica farmacológica no défice de atenção

Como refere Artur Varela Sousa nas “guidelines” da PDAH (Perturbação de Défice de Atenção/Hiperactividade) da Rede DIFERENÇAS1, o metilfenidato, utilizado pela primeira vez em 1944, é um inibidor da recaptação da dopamina e da noradrenalina, aumentando a concentração destes neurotransmissores no córtex pré-frontal e núcleo estriado. Aumenta os níveis de atenção e reduz a hiperactividade e a impulsividade, durante o seu período de acção, variável conforme a formulação e a posologia utilizada. É comprovadamente mais eficaz que outros tipos de intervenção na PDAH, embora sem os resultados desejáveis em cerca de 10-20% dos casos. Dentro dos estimulantes, o metilfenidato é o único medicamento disponível em Portugal e o único que deve ser utilizado em idade pré-escolar. Está disponível em Portugal numa forma de libertação rápida, em comprimidos, com dosagens de 5, 10 e 20 mg (que podem ser esmagados se não for possível a sua deglutição pela criança e com um tempo de início de acção de cerca de 30 minutos e uma duração de acção de cerca de 3 a 5 horas) e em formas de libertação prolongada com dosagens de 20, 30 ou 40 mg em cápsulas (início de acção de 30 a 60 minutos e duração de acção de 6 a 8h) e de 18, 27, 36 ou 54 mg em comprimidos de libertação modificada (sistema OROS® ou outro, com início de acção de cerca de 30 minutos e duração de acção de cerca de 8 a 12 horas). É necessária uma titulação da dose até ao máximo de efeito desejado com o mínimo de reacções adversas. As doses habitualmente utilizadas variam assim entre os 0,3 e os 2,0 mg/Kg/dia em 1 a 4 tomas diárias. A medicação pode ser diária ou interrompida aos fins de semana e férias em função do perfil individual de cada criança. Reacções adversas são frequentes, mas habitualmente bem toleradas, se antecipadas com as crianças e prestadores de cuidados, e se definidas estratégias para lidar com as mesmas, como a redução de apetite durante o período de acção do medicamento, dor abdominal, cefaleia, irrequietude no rebound, entre outras. É preciso salientar também que este medicamento não provoca dependência, sintomas de abstinência ou habituação, embora provoque tolerância, i.e., ao longo do tempo tem que se ir aumentando a dose para obter o mesmo efeito terapêutico.

Relativamente a este fármaco, existe uma notória desinformação, sobretudo internet e nas redes sociais, sempre sem qualquer carácter científico.

Vamos recordar algumas das recomendações propostas no documento mencionado no primeiro parágrafo:

  • O diagnóstico de PDAH é estritamente clínico;
  • No processo de avaliação clínica do sujeito, o médico deverá excluir outras situações patológicas coexistentes, como perturbações emocionais ou comportamentais (por exemplo, Perturbação de Ansiedade, Perturbação Depressiva, Perturbação de Oposição e de Desafio, Perturbação de Conduta, Perturbação Explosiva Intermitente, …), perturbações neurodesenvolvimentais (como, por exemplo, Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, Perturbação da Linguagem, Perturbação do Espectro do Autismo, Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação Motora, Perturbação Específica da Aprendizagem, Perturbação de Tiques, Perturbação de Movimentos Estereotipados, Perturbação do Sono, …); Atenção particular deverá ser prestada à perturbação do sono como causa ou factor agravante das manifestações típicas da PDAH;
  • Se, como resultado do seu comportamento, o sujeito de idade abaixo dos quatro anos (três anos e 365 dias) estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, deverá iniciar-se, de imediato, uma intervenção precoce em sentido lato. Se se verificar insucesso com esta abordagem, o plano de intervenção deverá ser revisto;
  • Se o sujeito de idade abaixo dos quatro anos não estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, deverá iniciar-se, logo que possível, uma intervenção precoce em sentido lato. Se se verificar insucesso com esta abordagem, o plano de intervenção deverá ser revisto;
  • Se, como resultado do seu comportamento, o sujeito de idade entre os quatro e os seis anos estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, deverá ser incluído, de imediato, num programa de intervenção precoce. Se se verificar insucesso com esta abordagem, ponderar a medicação “off-label por um período experimental, sempre após o consentimento informado e escrito dos responsáveis legais pelo sujeito;
  • Se o sujeito de idade entre os quatro e os seis anos não estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, e se exibir um neurodesenvolvimento absolutamente convencional, designadamente cognitivo, linguístico ou relacional, deverá ser referido, logo que possível, a uma equipa de intervenção precoce. Se se verificar insucesso com esta abordagem, deverá rever-se o plano de intervenção;
  • Se o sujeito de idade entre os quatro e os seis anos não estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, e se exibir um neurodesenvolvimento não convencional, designadamente cognitivo, linguístico ou relacional, evocador de uma Perturbação da Linguagem ou de uma Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, deverá ser referido, de imediato, a uma equipa de intervenção precoce. Se se verificar insucesso com esta abordagem, ponderar, três a seis meses depois, a medicação “off-label por um período experimental, sempre após o consentimento informado e escrito dos responsáveis legais pelo sujeito;
  • Se, como resultado do seu comportamento, o sujeito de idade acima dos seis anos estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, deverá iniciar-se, de imediato, uma intervenção psico-educativo-social em sentido lato (psicológica, pedagógica, ensino de estratégias comportamentais aos familiares, aos agentes educativos, aos pares, treino das funções executivas, …). Volvidos três a seis meses, se se verificar insucesso com esta abordagem, ponderar a medicação por um período experimental;
  • Se o sujeito de idade acima dos seis anos não estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, e se exibir um neurodesenvolvimento absolutamente convencional, designadamente cognitivo, linguístico ou relacional, traduzido por um inequívoco sucesso escolar, deverá iniciar-se, logo que possível, uma intervenção psico-educativo-social em sentido lato (psicológica, pedagógica, ensino de estratégias comportamentais aos familiares, aos agentes educativos, aos pares, treino das funções executivas,…). Se se verificar insucesso com esta abordagem, deverá rever-se o plano de intervenção e poderá ponderar-se, se comportamento intolerável, a associação de medicação;
  • Se o sujeito de idade acima dos seis anos não estiver a ser submetido a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico, e se exibir um neurodesenvolvimento não convencional, designadamente cognitivo, linguístico, académico ou relacional, evocador de uma Perturbação da Linguagem, de uma Perturbação do Desenvolvimento Intelectual, ou de uma Perturbação Específica da Aprendizagem, ou se houver referência a insucesso escolar, deverá iniciar-se, de imediato, uma intervenção psico-educativo-social em sentido lato (psicológica, pedagógica, ensino de estratégias comportamentais aos familiares, aos agentes educativos, aos pares, treino das funções executivas,…) associada a medicação por um período experimental. Se for verificado sucesso com esta abordagem, volvidos seis meses poderá ser ponderada a interrupção da medicação. Se for verificado insucesso com esta abordagem, o plano de intervenção deverá ser revisto, incluindo a medicação;
  • Antes de ser iniciada a medicação, por proposta do clínico, os responsáveis legais pelo sujeito deverão ser convenientemente informados sobre os objectivos, os possíveis resultados e os efeitos secundários das diferentes substâncias;
  • A prescrição de Ómega 3 e de Ómega 6, não obstante os seus efeitos limitados, e dada a inexistência de contra-indicações, é recomendada como adjuvante terapêutica;
  • A intervenção psico-educativo-social em sentido lato (nas idades abaixo dos seis anos, num registo de Programa de Intervenção Precoce) está recomendada em todos os casos
  • Terapêuticas alternativas e não referidas nos números anteriores não estão recomendadas;

Como será fácil de verificar-se:

  1. A intervenção psico-educativo-social em sentido lato (nas idades abaixo dos seis anos, num registo de Programa de Intervenção Precoce) está recomendada em todos os casos e sempre como primeira linha;
  2. Independentemente de ser a intervenção que, indiscutivelmente, revela a maior eficácia terapêutica, a prescrição farmacológica co-adjuvante só está recomendada, basicamente, nas seguintes situações específicas:
    1. Quando a queixa predominante é o Défice de Atenção;
    2. Quando o sujeito, por razões que se prendem com o seu comportamento, está a ser sujeito a uma inequívoca estigmatização negativa por parte de diferentes actores (pais, irmãos, avós, outros familiares, agentes educativos, pares, etc., …), geradora de possível sofrimento psicológico;
    3. Quando, atribuível especificamente ao Défice de Atenção, mesmo de forma parcial, o sujeito apresenta, em comorbilidade, uma perturbação grave do neurodesenvolvimento (leia-se Perturbação do Desenvolvimento Intelectual ou Perturbação da Linguagem) ou dificuldades académicas significativas, geradoras de inequívoco insucesso escolar.

Como conclusão, as indicações para a prescrição farmacológica nos quadros clínicos de PDAH, ao contrário do que é propalado de forma não científica e insensata por muitos, são muito restritivas e conservadoras.

  1. Sousa A et al. “RECOMENDAÇÕESDE BASE EMPÍRICA PARA A PRÁTICA CLÍNICA RELACIONADA COM O ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM PERTURBAÇÃO DE DÉFICE DE ATENÇÃO/HIPERACTIVIDADE EM IDADE PEDIÁTRICA”[Internet]. Lisboa: Centro de Desenvolvimento Infantil Diferenças; 2017 Fev 2 . 17p. Disponível em: http://diferencas.net/wp-dif/docs/PDAH_protocolo_Diferen%C3%A7as_12-04-2017.pdf.

 

Francisca de Castro Palha
Interna de Pediatria do Centro Hospitalar Lisboa Norte

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